New patient forms

Formularios de paciente nuevo

Download, complete, and bring these to your first visit. You can fill them in on your computer (Word document) or print and complete by hand (PDF). If you can't print them, no problem — bring whatever you have and the front desk will help you finish at check-in.

Each form is available in English or Spanish. Please complete every field that applies — if a field doesn't apply, write N/A.

Descargue, complete y traiga estos formularios a su primera visita. Puede llenarlos en su computadora (documento Word) o imprimir y completar a mano (PDF). Si no puede imprimirlos, no se preocupe — traiga lo que tenga y la recepción le ayudará a terminar al registrarse.

Cada formulario está disponible en inglés o español. Por favor complete cada campo que aplique — si un campo no aplica, escriba N/A.

Recommended · Complete packet

Recomendado · Paquete completo

Download all 4 forms in one PDF

Descargue los 4 formularios en un solo PDF

Patient Registration + Medical History + Financial Policy + Release of Information, combined into a single 9-page packet. One download, nothing forgotten.

Registro del Paciente + Historial Médico + Política Financiera + Autorización para Divulgar Información, combinados en un solo paquete de 9 páginas. Una sola descarga, sin olvidar nada.

EN 📄 Download English packet 📄 Descargar paquete en inglés ES 📄 Download Spanish packet 📄 Descargar paquete en español

Prefer individual forms? Download separately below:

¿Prefiere formularios por separado? Descárguelos individualmente:

Form 1 of 4

Formulario 1 de 4

Patient Registration

Registro del paciente

Demographics, contact information, insurance, responsible party, and emergency contact. Required for every new patient.

Datos demográficos, información de contacto, seguro, parte responsable y contacto de emergencia. Requerido para todo paciente nuevo.

ENPDF ENWord ESPDF ESWord

Form 2 of 4

Formulario 2 de 4

Medical History

Historial médico

Current medical conditions, past surgeries, allergies, medications, family history, and lifestyle. Required for every new patient.

Condiciones médicas actuales, cirugías previas, alergias, medicamentos, historia familiar y estilo de vida. Requerido para todo paciente nuevo.

ENPDF ENWord ESPDF ESWord

Form 3 of 4

Formulario 3 de 4

Financial Policy

Política financiera

Patient responsibility for copays, no-show policy, billing terms, and consent to bill insurance. Sign and bring to your first visit.

Responsabilidad del paciente sobre copagos, política de inasistencia, términos de facturación, y consentimiento para facturar al seguro. Firme y traiga a su primera visita.

ENPDF ENWord ESPDF ESWord

Form 4 of 4

Formulario 4 de 4

Release of Information

Autorización para divulgar información

Authorizes LAC Medical to request your medical records from a prior provider so we can pick up your care without gaps. Only needed if you're transferring from another doctor.

Autoriza a LAC Medical a solicitar sus registros médicos de un proveedor previo para continuar su atención sin interrupción. Solo necesario si está cambiando de otro médico.

ENPDF ENWord ESPDF ESWord

Need help with the forms? Call the front desk at (661) 735-1710 — Spanish-speaking staff are available every day we're open. We can read forms to you, walk you through any field, or have them ready for you in-person at your first visit. There's no charge for any of this.

¿Necesita ayuda con los formularios? Llame a la recepción al (661) 735-1710 — tenemos personal que habla español todos los días que estamos abiertos. Podemos leerle los formularios, explicarle cualquier campo, o tenerlos listos en persona en su primera visita. No hay cobro por nada de esto.

HIPAA Notice: You'll also sign an acknowledgment of our Notice of Privacy Practices at your first visit. You can read it ahead of time at the link.

Aviso HIPAA: También firmará el acuse de recibo de nuestro Aviso de Privacidad en su primera visita. Puede leerlo de antemano en el enlace.